Register

Registration

Nama *

Jenis Kelamin *

NIM *

Tempat lahir *

Tanggal Lahir *

No Telpon *

Peserta Didik *

State Klinik Bagian

Periode

Dari

Sampai

Pernah Mengikuti State Sebelumnnya?

Yes

Surat Keterangan Stase dari Institusi Pendidikan Asal

Sertifikat 5 Pelatihan Dasar Rumah Sakit / BHD / Patient Safety

Sertifikat Orientasi di Institusi Pendidikan Asal

Pas Foto Berwarna dengan warna latar bebas

Khusus Residen

Ijazah Profesi (khusus Residen)

SIP (khusus Residen)

STR (khusus Residen)

Nomor Rekening Bank (khusus Residen)