Laporan – BLU RSUD DOKTER SOESELO KABUPATEN TEGAL

FORMULIR PELAPORAN

Kami menjamin kerahasiaan data indentitas pelapor

Apakah anda bersedia mengungkapkan identitas anda?

Ya Tidak

Apakah laporan ini pernah dilaporkan sebelumnya?

Ya Tidak

Email *

Masukkan email yang akan anda gunakan untuk berkorespondensi dengan kami?

Masalah yang diadukan *

Jumlah Kerugian *

Pihak Yang Terlibat *

Tempat Kejadian *

Kronologis *

Waktu Kejadian *

Keterangan Tambahan

Upload File Dokumen Pendukung

Pilih File

Menerima gambar dan dokumen

Verifikasi