Laporan – RSUD dr. Soeselo Slawi

FORMULIR PELAPORAN

Kami menjamin kerahasiaan data indentitas pelapor

Apakah anda bersedia mengungkapkan identitas anda?

Ya Tidak

Apakah laporan ini pernah dilaporkan sebelumnya?

Ya Tidak

Email *

Masukkan email yang akan anda gunakan untuk berkorespondensi dengan kami?

Masalah yang diadukan *

Jumlah Kerugian *

Pihak Yang Terlibat *

Tempat Kejadian *

Kronologis *

Waktu Kejadian *

Keterangan Tambahan

Upload File Dokumen Pendukung

Pilih File

Menerima gambar dan dokumen

Verifikasi